Асфиксия новорождённых. Клинические рекомендации «для своих». Причины удушья новорождённых. Какая бывает асфиксия и как снизить тяжесть последствий у малыша

Ребёнок со своим появлением на свет должен издать первый крик, но иногда этого не происходит из-за развития асфиксии (удушья). В статье «Асфиксия новорождённых. Клинические рекомендации «для своих»» представлена краткая информация о развитии удушья новорождённых и способах его преодоления.

Асфиксия новорождённых представляет собой полное отсутствие газообмена в лёгких: ребёнок не может дышать.

При этом остальные признаки жизни присутствуют: сокращения сердца, пульсация пуповины, дыхательные движения.

Последствия асфиксии напрямую зависят от проведения немедленных реанимационных мероприятий, их качества и тяжести патологии.

Асфиксия характеризуется уменьшением кислорода в крови, повышением углекислого газа, сдвигом в сторону кислотности кислотно-основного состояния.

Вероятность рождения детей с асфиксией составляет около 3%. Асфиксия является частой причиной перинатальной смерти.

Из-за чего развивается асфиксия новорождённых

Чаще всего асфиксия встречается при рождении детей с внутриутробными нарушениями.

К развитию асфиксии приводят:

антенатальные факторы (внутриутробные):

• сахарный диабет у мамы;
• хронические заболевания матери;
• инфекционные болезни;
• гипертония при беременности;
• гестозы;
• анемия;
• возраст мамы до 16 или после 35 лет;
• вредные привычки;
• неправильное питание;
• многоводие или маловодие;
• многоплодная беременность;
• резус-конфликтная беременность;
• недонашивание или перенашивание;
• кровотечения при беременности;
• пороки и нарушения развития плода;
• приём некоторых лекарственных препаратов в период вынашивания;
• несоответствие плода сроку беременности.

интранатальные факторы (во время родов):

• аномальные предлежания плода;
• экстренное кесарево сечение;
• хорионамнионит;
• преждевременные роды;
• затяжные роды (более 24 часов);
• безводный промежуток более 18 часов;
• длительность второго периода родов более 2 часов;
• шок;
• отслойка плаценты;
• предлежание плаценты;
• тетания (судорожные схватки) матки;
• выпадение петель пуповины;
• брадикардия плода;
• общая анестезия при родах.

Асфиксия в зависимости от времени возникновения делится:

• первичная – развивается сразу после рождения ребёнка;
• вторичная – возникает в течение суток. Удушье возникло не сразу, сначала малыш активно дышал сам.

Асфиксия бывает двух видов: острая и асфиксия, которая возникает в результате хронической длительной гипоксии плода (более 4 недель).

Острая асфиксия (белая)

Причины развития острой асфиксии:

• малое количество кислорода в крови матери в результате следующих патологий: дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания;
• недостаточность кровоснабжения материнской части плаценты при изменении артериального давления, сильных схватках;
• прекращение поступления крови через плаценту в результате сдавления или обвития пуповины;
  нарушение поступления кислорода и удаления углекислого газа через плаценту при отслойке или предлежании плаценты.

Механизм развития острой асфиксии

При остром развитии гипоксии может произойти срыв механизмов адаптации. Частота сердечных сокращений уменьшается, истощается система компенсации. Недостаток кислорода возрастает, при этом его поступление во внутренние органы (почки, кишечник, печень) снижается.

Происходит централизации кровоснабжения: защитные механизмы направлены на то, чтобы кислород поступал в жизненно важные органы (головной мозг, сердце). В крови повышается уровень молочной кислоты, снижается двигательная активность плода, частота сердечных сокращений, количество дыхательных движений.

В результате таких изменений (ацидоз) повышается проницаемость стенок сосудов, увеличивается вязкость крови, эритроциты начинают склеиваться, образуются тромбы в сосудах.

Жидкая часть крови выходит в межклеточное пространство, объём циркулирующей крови снижается. Развивается дисбаланс электролитов. Повышается уровень калия, магний и кальций снижается.

Все эти изменения приводят к патологии внутренних органов:

• нарушения ритма;
• нарушение функций миокарда;
• развитие лёгочной гипертензии;
• гипоксическая энцефалопатия.

Асфиксия, возникшая вследствие хронической внутриутробной гипоксии плода (синяя)

При кислородной недостаточности, которая возникает во внутриутробном периоде, активируются механизмы компенсации, направленные на восстановление нормального уровня кислорода.

Повышается количество эритроцитов в крови, увеличивается общий объём крови, частота сердечных сокращений. Плод начинает активно двигаться, происходит увеличение дыхательных движений.

Энцефалопатия возникает в результате полиорганной недостаточности.

Мозг новорожденного менее восприимчив к недостатку кислорода, чем мозг взрослого.

Повреждения мозга могут появиться и при избытке кислорода (также обладает токсичностью) во время реанимации.

При длительной гипоксии в результате внутриутробной патологии (внутриутробная гипоксия замедляет рост мелких сосудов головного мозга) один функционирующий капилляр кровоснабжает большой участок ткани головного мозга (увеличение объёма цилиндра Крога). Разрушается паренхима мозга и нервная ткань.

При нормальных родах с наступлением схваток резко снижается плацентарный кровоток.

Здоровый ребёнок не рождается в состоянии асфиксии.

Родовой стресс возникает при гипоксии на фоне снижения механизмов компенсации (ребёнок рождается в состоянии апноэ).

При лёгкой и средней степени асфиксии у детей во время родов сохраняется способность к саморегуляции (мозговой кровоток регулируется). А при тяжёлой степени асфиксии объём кровотока зависит от системного давления и кислотно-основного состояния.

Как оценить состояние новорождённого

У доношенных новорожденных показатели артериального давления находятся в пределах 50-55 мм рт.ст., а у недоношенных 35-40 мм рт. ст.

В 1950 году американский врач Виржиния Апгар создала свою таблицу оценки клинического состояния новорождённого (шкала Апгар).

Оценивались:

• сердцебиение;
• дыхание;
• окраска кожи;
• мышечный тонус;
• рефлекторная возбудимость.

Каждый параметр имеет оценку от 0 до 2 баллов.

Здоровые новорождённые имеет оценку по шкале Апгар 7-10 баллов.

При оценке по шкале Апгар 0 баллов диагностируется клиническая смерть.

Оценка по шкале Апгар:

• через 1 минуту определяет тяжесть асфиксии;
• через 5 минут — эффективны ли реанимационные мероприятия;
• через 10 минут — эффективность реанимационных мероприятий и степень адаптации новорождённого;
• через 15 минут — исход и прогноз асфиксии.

Есть две степени асфиксии:

• умеренная — 3-7 баллов;
• тяжёлая — 0-3 балла.

Шкала Апгар несовершенна, имеет свои минусы и ограничения. Она не является единственным показателем асфиксии. Состояние новорождённого оценивается врачом-неонатологом субъективно.

Чтобы поставить диагноз тяжёлой асфиксии необходимы следующие критерии:

• глубокий метаболический ацидоз (ph менее 7,0) в крови пуповинной артерии;
• оценка по шкале Апгар 0-3 балла в течение 5 минут;
• клинические признаки полиорганных поражений.

При диагностике среднетяжёлой асфиксии учитываются:

• адекватная реакция ребёнка на лечение;
• повышение баллов по шкале Апгар;
• компенсированный характер нарушений.

Окончательно поставить степень асфиксии невозможно, так как необходимо учитывать степень поражения жизненно важных органов, а это становится известным после окончания раннего периода новорожденных.

Для врачей важной задачей является правильная постановка диагноза, потому что при каждом отдельном заболевании (острая асфиксия, асфиксия, в результате хронической внутриутробной гипоксии) проводится своя терапия.

Как выглядит ребёнок с асфиксией

Легкая степень асфиксии

Новорождённый с асфиксией лёгкой степени тяжести:

• слабое дыхание;
• мышечный тонус снижен;
• вдох с первой минуты.

Средняя степень асфиксии

Новорождённый с асфиксией средней степени тяжести:

• состояние малыша средней степени тяжести;
• вялый;
• может проявляться непроизвольная двигательная активность;
• повышенная возбудимость;
• небольшой тремор рук;
• слабая реакция при осмотре;
• слабый короткий крик;
• нарушение сна;
• частые срыгивания;
• гиперестезия;
• снижены физиологические рефлексы;

• синюшная окраска кожи, быстро становится розовой при подаче кислорода;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• приглушение тонов сердца;
• ослабленное дыхание;
• может быть наличие влажных хрипов разной локализации и звучности;
• после первичного апноэ могут появляться повторные кратковременные апноэ;
• положительный симптом Ильпо (непроизвольное движение конечностей в результате постукивания по грудине молоточком);
• спонтанный рефлекс Моро.

Все нарушения обратимые, при адекватном проведении терапии на 4-5 день жизни состояние малыша становится удовлетворительным.

Тяжёлая степень асфиксии

Новорождённый с асфиксией тяжёлой степени тяжести:

• состояние малыша тяжёлой степени тяжести;
• двигательная активность снижена или отсутствует;
• слабость или отсутствие мышечного тонуса;
• нет реакции на осмотр;
• нет реакции на болевые раздражители;
• отсутствие физиологических рефлексов;
• синюшная или бледная окраска кожи;
• приглушённые и глухие тоны сердца;
• дыхание ослабленное;
• влажные хрипы;
• глаза закрыты;
• реакция на свет вялая (может быть миоз, мидриаз);
• выраженное снижение артериального давления;
• приступы апноэ;
• увеличение печени (характерно для хронической гипоксии);
• вялая перистальтика кишечника из-за ишемии;
• неврологические расстройства (тремор, возбудимость) из-за развития отёка мозга.

Если терапия проведена вовремя, то на 2-3 сутки восстанавливаются рефлексы и самостоятельное дыхание.

Асфиксия в результате хронической гипоксии

Особенности новорожденных с асфиксией в результате хронической внутриутробной гипоксии:

• длительно сохраняющиеся изменения кислотно-основного состояния и кровообращения;
• тяжёлые лёгочные поражения;
• развитие геморрагического синдрома (недостаток витамина К, повышение проницаемости стенок сосудов, нарушение функции печени);
• высокая чувствительность к кислородотерапии (приводит к развитию осложнений);
• часто во время родов может быть травматизм;
• неврологические расстройства в результате энцефалопатии;
• снижение иммунного состояния, развитие внутриутробных инфекций;
• прогноз благоприятный, однако могут быть осложнения в дальнейшем из-за энцефалопатии.

Как поставить диагноз асфиксии

Диагноз асфиксии ставится на основании клинических симптомов, оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, изменении клинико-лабораторных данных.

Новорождённые с асфиксией требуют длительного наблюдения, контроля за состоянием жизненно важных функций.

Есть три вида контроля за новорождёнными:

1. клинический;
2. лабораторный;
3. аппаратный.

При клиническом контроле оценивается:

• изменение веса малыша;
• изменение температуры тела;
• питание малыша;
• состояние ребёнка;
• окраска кожи.

При аппаратном наблюдении определяется:

• частота сердечных сокращений;
• оценка достаточного снабжения кислородом тканей;
• артериальное давление.

При лабораторном контроле учитываются следующие показатели:

• эритроциты;
• лейкоциты;
• тромбоциты;
• гемоглобин;
• гематокрит;
• оценка кислотно-основного состояния;
• посевы крови, кала;
• билирубин;
• общий белок;
• мочевина;
• глюкоза.

Дифференциальный диагноз

Часто асфиксию можно спутать с кардиореспираторной депрессией.

Кардиореспираторная депрессия — это синдром, который проявляется угнетением жизненно важных функций при рождении и в первые минуты жизни малыша.

При этом:

• уменьшается частота сердечных сокращений;
• снижается мышечный тонус;
• понижается артериальное давление;
• нарушается вентиляция лёгких;
• в крови нет выраженного повышения углекислого газа;
• чаще по шкале Апгар такие дети имеют 4-6 баллов, однако через 5 минут повышается до 7 баллов.

Также важно отличать асфиксию от острой кровопотери, пороками развития мозга, различными патологиями.

Как лечится асфиксия новорождённых

• Реанимационные мероприятия (АВС-реанимация);
• проводят сразу в родильной комнате;
• обеспечение аппаратным дыханием;
• кислородотерапия;
• поддержание кровообращения;
• минимальная лекарственная терапия (сосудисто-активные вещества, стабилизаторы мембран);
• поддержание температурного режима;
• инфузионная терапия по необходимости.

С чего начать?

• Обеспечение правильного положении новорождённого (слегка запрокинутая голова, валик под плечи).
• Освобождаются от содержимого (слизи и околоплодных вод) полость рта, носа (отсасывается специальным катетером).
• Согревание малыша (тёплые полотенца, источник тепла, температура в комнате не ниже 25 градусов).
• Стимуляция дыхания при его отсутствии.
• Искусственная вентиляция лёгких (при асфиксии средней и тяжёлой степени).
• Наружный массаж сердца при отсутствии сердечных сокращений (при неэффективности — введение адреналина).
• После оказания реанимационных мероприятий новорождённый переводится в палату интенсивной терапии (кувез с постоянным подогревом).

• Во избежание отёка мозга проводится охлаждение головы ребёнка (краниоцеребральная гипотермия).
• Кормление назначается спустя 15 часов после рождения в случае лёгкой и средней степени асфиксии, при тяжёлой асфиксии питание разрешается спустя сутки.
• Врачи следят за дальнейшим состоянием ребёнка, проводят симптоматическую терапию, оксигенотерапию, инфузионную терапию.

Реанимация не проводится в случаях:

• масса плода менее 50 г;
• срок плода менее 22 недель;
• наличие пороков развития, несовместимых с жизнью;
• присутствуют признаки мертворожденности (нет дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных мышечных движений, при наличии мацерации кожи туловища и головы).

Последствия асфиксии у детей

Асфиксия новорождённых часто протекает с последствиями. При тяжёлой асфиксии поражаются практически все органы и системы. Тяжесть последствий зависит от состояния новорождённого и реанимационных мероприятий.

Осложнения бывают ранние (в первые сутки жизни) и поздние (с конца первой недели жизни).

1. Поражения центральной нервной системы: гипоксическая энцефалопатия, отёк мозга, внутричерепные кровоизлияния, судороги, неврологические и дыхательные расстройства.
2. Патология дыхательной системы: лёгочная гипертензия, синдром аспирации мекония.
3. Поражение почек: острая почечная недостаточность, олигурия.
4. Патология сердечно-сосудистой системы: шок, нарушения сердечного ритма, недостаточность клапанов сердца.
5. Патология желудочно-кишечного тракта: рвота, функциональная непроходимость, недостаточность функции печени.
6. Поражение иммунной системы: повышается склонность к инфицированию, развиваются внутриутробные инфекции, пневмонии, сепсис, менингит.
7. Развитие патологического ацидоза: снижение натрия, кальция, магния в крови, увеличение содержания аммония.
8. Развитие геморрагического синдрома в связи с дефицитом витамина К и тромботической активности: уменьшение количества тромбоцитов, внутрисосудистое свёртывание крови.

Во избежание развития асфиксии новорождённых важно вовремя проводить активное лечение патологий у беременной женщины, учитывать возможные факторы риска, оценивать внутриутробное состояние плода, вести постоянное наблюдение за лабораторными показателями беременной.