Гестоз при беременности на поздних сроках: что это такое и как избежать тяжёлой болезни беременных

Гестоз при беременности на поздних сроках (поздний токсикоз беременных) – синдром функциональной недостаточности всех органов и систем, который развивается во время беременности.

Гестоз проявляется тремя симптомами: отёками, наличием белка в моче, повышенным давлением. Поэтому иногда его называют ОПГ-гестоз (отёки, протеинурия, гипертензия).

Вероятность развития гестоза у беременной составляет около 7-10%. Гестоз часто является причиной смерти у беременных (на 2-3 месте) и преждевременных родов.

Как отличить токсикоз и гестоз

Осложнения при беременности в ранние сроки, которые проявляются тошнотой, рвотой, слюнотечением носят название токсикоз. Но если эти же симптомы выражены во II, III триместре беременности, то речь будет идти о гестозе.

Токсикоз и гестоз различаются характером нарушений. При токсикозе наблюдаются расстройства пищеварительного канала, нарушение всех видов обмена. А для гестозов характерны расстройства сосудистой системы, нарушения кровотока (спазм сосудов, увеличение их проницаемости и повышение ломкости стенок сосудов).

В отдельную группу выделяют редкие формы токсикоза:

• тетания (связана с гормональными нарушениями, а именно с нарушениями функций околощитовидных желёз. Проявляется снижением уровня кальция, что ведёт к появлению судорог у беременных);
• бронхиальная астма;
• гепатопатия (нарушение функций печени);
• остеомаляция беременных (поражение и деформация костей таза в результате обменных нарушений (нехватка витамина D));
• дермопатия (связана с нарушениями в гормональной системе).

Гестоз у беременных бывает разным.

Стадии гестоза:

• прегестоз (доклиническая стадия);
• водянка беременных;
• нефропатия (лёгкой, средней, тяжелой степени);
• преэклампсия;
• эклампсия.

Гестоз может быть первичным либо развиться на фоне сопутствующих болезней (сахарный диабет, гипертония, пороки сердца, ревматизм). Второй вид возникает раньше (24 неделя беременности), протекает тяжелее и имеет менее благоприятный исход для матери и ребёнка.

Часто гестоз может иметь бессимптомное течение либо проявляться одним из симптомов (отёком, протеинурией или гипертонией).

Чаще всего гестоз возникает во время беременности на поздних сроках, но бывают случаи возникновения синдрома во время родов или в первые 48 часов после родов.

Гестоз может протекать атипично и сопровождаться высокой летальностью.

Одной из тяжёлых форм гестоза является HELLP-синдром, характеризующийся распадом эритроцитов, повышением уровня ферментов печени и снижением тромбоцитов.

Другой тяжёлой формой бывает острый жировой гепатоз беременных, сопровождающийся печёночно-почечной недостаточностью.

У кого может быть гестоз (группы риска)

У женщин при наличии следующих факторов вероятность развития гестоза повышена:

• первые роды;
• гестоз в анамнезе;
• сахарный диабет;
• генетическая предрасположенность;
• высокий индекс массы тела;
• многоплодная беременность;
• возраст моложе 18 и старше 35 лет;
• частые беременности и небольшие перерывы между ними;
• хроническая гипертония;
• артериальная гипотония;
• аллергические реакции;
• аутоиммунные заболевания;
• заболевания почек;
• заболевания печени, желчных путей;
• листериоз;
• токсоплазмоз;
• нарушение развития плода;
• отслойка плаценты;
• вредные привычки;
• неправильное питание;
• профессиональные вредности;
• стрессы, нервное истощение.

В чём причина развития гестоза

Причиной развития гестоза является появление извращённой реакции организма на беременность, потеря адаптации организма к беременности.

Механизм гестоза достаточно сложен. Существует много теорий возникновения:

• наследственная;
• плацентарная (спазм сосудов, нарушение кровотока, ишемия);
• иммуногенетическая (реакция материнского организма на чужеродные клетки);
• гормональная (связана с нарушением функций надпочечников, недостаточностью плаценты).

В настоящее время развитие гестоза связывают с изменениями в плаценте. В результате иммунных, ишемических, токсических нарушений происходят изменения проницаемости сосудов, свойств крови, объёма циркулирующей крови. Гипоксия приводит к нарушению обмена веществ и функции органов и систем.

Как распознать гестоз при беременности

До появления клинических проявлений у беременных в общем анализе крови можно обнаружить понижение уровня тромбоцитов, а при допплерометрии – изменение скоростей кровотока в маточных артериях.

Как узнать о возможном гестозе до его появления

Сегодня с появлением скрининг-тестов можно спрогнозировать развитие гестоза на ранней стадии, для этого беременной нужно сдать кровь из вены и мочу.

На 12 неделе беременности оценивают следующие показатели:

• маркер PIGF (плацентарный фактор роста): понижение его уровня говорит о предстоящей преэклампсии;
• маркер PAPP-A: выявляет генетические аномалии плода;
• маркер PP-13: понижение белка в I триместре говорит о раннем проявлении и тяжести гестоза;
• маркер sFlt-1: повышается во II триместре беременности за 5 недель до развития преэклампсии, низкая концентрация в I триместре говорит о ранней преэклампсии;
• эндоглин (sEng): повышается за пару месяцев до первых признаков гестоза;
• маркер VEGF: определяет рост эндотелия сосудов;
• материнские характеристики;
• среднее артериальное давление;
• индекс пульсации маточных артерий.

Имея данные исследования, врач может не проводить раннюю стимуляцию родовой деятельности, предотвратить гестоз на ранних стадиях, не дать развиться осложнениям.

Клиника гестоза

Одним из ранних проявлений гестоза является водянка, которая выражается стойкими отёками.

Беременная иногда может испытывать утомляемость, при выраженных отёках появляется одышка, чувство жажды, тахикардия. В моче нет патологических изменений, артериальное давление в пределах нормы.

Отёки могут быть видимыми и скрытыми.

Видимые отёки отличаются по степени тяжести:

• отёки нижних конечностей;
• отёки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки;
• отёчность всего тела.

Для определения скрытых отёков есть специальные пробы (в область предплечья вводят внутрикожно изотонический раствор, образующийся при это волдырь рассасывается в течение 20 минут (норма-45 минут)). При наличии скрытых отёков женщина неравномерно и много набирает в весе, отмечается изменение суточного диуреза (объем ночной мочи превышает дневной).

При дополнительной диагностике отёков обращают внимание на отёчность пальцев, увеличение окружности голеностопного сустава, положительный симптом «кольца».

Водянка является патологическим состоянием беременности, так как во многих случаях переходит  в более тяжёлую форму гестоза – нефропатию.

Нефропатия беременных проявляется триадой симптомов: отёками, протеинурией, гипертензией. Однако в большинстве случаев она имеет малосимптомное и стёртое течение.

Нефропатия имеет несколько степеней тяжести:

• отёки нижних конечностей; повышение артериального давления (около 150/90 мм рт.ст.); наличие белка в моче (до 1 г/л);
• выраженные отёки нижних и верхних конечностей, брюшной стенки; повышение артериального давления (170/100 мм рт.ст.); наличие белка в моче (до 3 г/л);
• резко выраженные отёки нижних и верхних конечностей, брюшной стенки, лица; артериальное давление выше 170/100 мм рт.ст.; наличие белка в моче (более 3 г/л).

Необходимо помнить о том, что сама по себе беременность влияет на артериальное давление, начиная с 10 недели беременности: в первую половину беременности – понижение давления, а во вторую – повышение.

Артериальное давление врач измеряет на обеих руках, так как при наличии асимметрии давления (превышает 10 мм рт.ст), можно говорить о прогрессировании гестоза.

При беременности появление белка в моче считается вариантом нормы. Поэтому, чтобы определить белок в моче как признак гестоза, оцениваются длительность и возрастание протеинурии, проводятся пробы и исследования.

Для оценки состояния беременной с нефропатией назначаются исследования:

• биохимия крови;
• ОАК;
• ОАМ;
• почасовой и суточный диурез;
• оценка параметров гемостаза;
• КТФ крови;
• ЭКГ;
• УЗИ органов матери и плода;
• допплерометрия;
• оценка состояния глазного дна.

Когда на фоне нефропатии появляются признаки нарушения мозгового кровообращения, начинается следующая нестойкая стадия гестоза – преэклампсия. Она характеризуется отёком мозга и повышением внутричерепного давления.

У беременной женщины возникает головная боль в затылочной области, нарушается зрение, появляется боль в эпигастрии, правом подреберье, за грудиной, небольшие подёргивания лицевых мышц. Она может испытывать тошноту, рвоту, заложенность носа, зуд кожи, сонливость.

Преэклампсия длится от нескольких минут до нескольких часов. Под влиянием раздражителя (громкий звук, яркий свет, схватки) наступает переход в эклампсию.

При эклампсии появляются судороги, беременная женщина теряет сознание. Судороги с потерей сознания могут длиться около 2 минут. Женщина, придя в сознание, может не помнить случившееся.

Если судороги начнутся снова, такое состояние называется эклампсическим статусом.

Эклампсическая кома возникает, когда после судорог женщина не приходит в сознание.

Женщине оказывается неотложная помощь, проводится противосудорожная терапия.

К чему может привести гестоз

Осложнения гестоза:

• мозговые нарушения (геморрагии, тромбозы, отёк, кома);
• кровоизлияние в мозг;
• аритмии;
• сердечная недостаточность;
• отёк лёгких;
• ДВС-синдром;
• печёночные нарушения (некроз, разрыв, кровоизлияние);
• печёночная недостаточность;
• лёгочные нарушения (шоковое лёгкое, бронхопневмония);
• дыхательная недостаточность;
• почечные нарушения (некроз, разрыв, кровоизлияние);
• почечная недостаточность;
• отслойка сетчатки, кровоизлияние;
• кровоизлияния в другие органы;
• травма языка;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• внутриутробная задержка развития плода;
• фетоплацентарная недостаточность;
• преждевременные роды;
• острая гипоксия плода;
• смерть плода.

Лечение и профилактика гестоза

Лечение данной патологии беременности является комплексным, включает в себя основные принципы:

• Диета:

1. белково-растительное питание (3000-3500 ккал/сут, 110 г/сут белка);
2. ограничение жидкости (не более 1 л в сутки);
3. ограничение поваренной соли (3-5 г в сутки);
4. употребление в большом количестве: авокадо, клюква, лимон, калина, петрушка, чёрная смородина, инжир, персики, абрикосы, шиповник;
5. употребление в малом количестве либо исключение из рациона: кофе, чай, острая, солёная. копчёная пища, алкоголь, консервы, колбасы, сосиски, майонез, газированные напитки, кондитерские изделия.
6. проведение разгрузочных дней (яблочные, творожные, рисовые);
7. включение в рацион концентратов полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, льняное масло, эйконол).

• Нормализация функции центральной нервной системы;
• Восстановление тонуса сосудистой системы;
• Регуляция водно-солевого обмена;
• Восстановление свойств крови;
• Антигипоксантная терапия;
• Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности;
• Детоксикация;
• Коррекция иммунных нарушений;
• Комплексная терапия, направленная на восстановление функций организма и бережное родоразрешение.

Когда назначают досрочные роды

Досрочные роды могут назначить при следующих формах гестоза:

• лёгкая степень гестоза, когда нет эффекта от лечения в течение 14 дней;
• средняя степень гестоза, когда нет эффекта от лечения в течение 6 дней;
• тяжёлая степень гестоза, когда нет эффекта от лечения в течение 3 часов;
• эклампсия, её осложнения;
• HELLP-синдром;
• острый жировой гепатоз беременных;
• хроническая гипоксия плода;
• стойкие признаки кислородной недостаточности плода;
• задержка внутриутробного развития плода II-III степени.

Показания к операции «кесарево сечение»

При беременности:

• эклампсия;
• преэклампсия без эффекта лечения в течение 3 часов;
• осложнения гестоза;
• гестоз и сопутствующая акушерская патология (тазовое предлежание);
• фетоплацентарная недостаточность и возможность выхаживания недоношенного малыша;
• нет эффекта от родовозбуждения.

В родах:

• упорное повышенное давление;
• аномалии родовой деятельности (не поддающиеся коррекции);
• ухудшение состояния матери и плода.

Профилактика гестоза

• Питание должно быть полноценным и сбалансированным (согласно нормам правильного питания при беременности). Диета составляет 3000-3500 ккал, с содержанием белка 110 г/сут.
• Ограничивается потребление жидкости до 1,5 л в сутки и поваренной соли – 7 г в сутки.
• Должна осуществляться профилактика и лечение анемии у беременных.
• Постельный режим должен быть дозирован, спать лучше на левом боку.
• Важно включить в режим небольшие физические нагрузки, прогулки.
• Соблюдение эмоционального спокойствия.
• Важно своевременно определять и корректировать ранние стадии гестоза.
• Беременные, входящие в группы высокого риска развития гестоза, должны получать на протяжении всей беременности витамины (препараты кальция, полиненасыщенные жирные кислоты). С I триместра беременности им назначается особая диета, фитотерапия (почечный чай, толокнянка, берёзовые почки, медвежьи ушки), Магне-B6.
• Чтобы стабилизировать микроциркуляцию с учётом интенсивности роста плода и плаценты назначают дезагреганты с 14 недели, антиоксиданты (витамин Е, витамин С, глютаминовая кислота) также входят в профилактический комплекс. После 20 недели беременным из группы высокого риска может быть назначен аспирин.

Такая профилактика помогает уменьшить частоту гестозов, облегчить их течение, снизить развитие фетоплацентарной недостаточности у плода.

В настоящее время, чтобы снизить частоту возникновения гестозов при беременности на поздних сроках, важно проводить профилактику начиная с ранних сроков беременности.