Конфликт резус-фактора при беременности простыми словами

С давних времён было подмечено, что у некоторых родителей (молодых и здоровых) могут родиться дети с жёлтым или бледным цветом кожи. Чаще эти дети умирали сразу после рождения либо оставались инвалидами из-за серьёзного поражения мозга. И только спустя некоторое время причину рождения таких детей связали с несовместимостью по группам крови.

В 1940 году врачом-иммуногематологом Александром Винером и врачом-иммунологом Карлом Ландштейнером было обнаружено, что эритроциты человека содержат особое белковое вещество, названное резус-фактором. Это вещество есть не у всех людей. Поэтому в зависимости от его наличия или отсутствия люди делятся на две группы: резус-отрицательные (15%) и резус-положительные (85%).

Резус-фактор является биологической особенностью человека и передаётся по наследству. Как и группа крови он не меняется всю жизнь.

Можно ли избежать конфликта резус-фактора при беременности или это до сих пор не решённая проблема резус-отрицательных женщин?

3 главных мифа о резус-конфликте

• У многих людей есть мнение, что если у женщины отрицательный фактор, то им категорически нельзя беременеть.

Женщине с резус-отрицательной группой беременеть можно. Необходимо лишь сообщить своему врачу о своей особенности, чтобы он был уведомлён о возможных последствиях и во время принял меры. Женщине с резус-отрицательной группой важнее всего сохранить первую беременность.

• Некоторые женщины готовы прервать свою беременность из-за страха появления конфликта резус-фактора.

Даже у резус-отрицательных женщин и резус-положительного ребёнка конфликта может и не быть. В настоящее время в связи в появлением профилактической вакцины случаи резус-конфликта встречаются значительно реже.

• Считается, что если в прошлом у ребёнка была желтуха, это связано с резус-конфликтом или групповым конфликтом.

Причин развития желтушного окрашивания кожи и слизистых ребёнка множество: естественная адаптация после рождения, инфекционные болезни, воздействие лекарственных препаратов, врожденная патология печени. Поэтому не всегда желтуха будет являться проявлением конфликта групп крови и резус-фактора.

Кратко о группах крови

Ребёнок получает от родителей генетический материал: одну половину от мамы,  другую – от папы. Сочетанием полученных генов определяется группа крови малыша.

Примеры:

у родителей с первой группой крови по системе AB0 может родиться ребёнок только с первой группой крови;

у родителей со второй группой крови может родиться ребёнок со второй и первой группой крови;

у родителей с третьей группой крови может родиться ребёнок с третьей и первой группой крови;

у родителей с четвёртой группой крови может родиться ребёнок со второй, третьей и четвёртой группой крови;

у родителей с первой и второй группой крови может родиться ребёнок со первой и второй группой крови;

у родителей с первой и третьей группой крови может родиться ребёнок со первой и третьей группой крови;

у родителей с первой и четвёртой группой крови может родиться ребёнок со второй и третьей группой крови;

у родителей со второй и третьей группой крови могут родиться дети с любой группой крови;

у родителей со второй и четвёртой группой крови могут родиться дети со второй, третьей и четвёртой группой крови.

По данным Международного общества переливаний крови есть 35 классификаций групп крови.

На практике используется классификация по системе AB0 и резус-фактору.

Группа крови малыша определяется генами. От этих генов зависит строение его эритроцитов. На поверхности эритроцитов есть антигены.

Антигенов очень много (более 300), они имеют разные названия и различное химическое строение:

• белки – DI, Rh, RhAG, MNS, GE, CO
• углеводы – AB0, H, P1Pk, I, GLOB
• гликолипиды
• гликопротеиды

Антигены находятся в неполовых хромосомах, за исключением: XG и XK (связаны с X-хромосомой) и MIC2 (связаны с X- и Y-хромосомами).

За образование антигена могут отвечать сразу несколько генов. В генах могут происходить изменения, поэтому один антиген имеет множество различных генетических вариантов.

Между мужчиной и женщиной не может возникать конфликта: их кровь не смешивается. Конфликт может возникнуть между матерью и плодом: клетки крови могут легко попасть в материнский кровоток. Защитные клетки матери могут принять за «чужих». Тогда в организме матери запустятся защитные механизмы и начнётся выработка антител к эритроцитам малыша.

О групповой несовместимости

Групповая несовместимость чаще встречается  (около 1%) у женщин с I(0) группой крови и мужчин со II(A) или III(B).

Реже может быть несовместимость, если у матери II(A) группа и у плода III(B) группа крови (вырабатываются антитела класса IgM, не проникающие через плаценту).

Чаще встречается гемолитическая болезнь, вызванная А-антителами, но протекает не выражено. Опаснее протекают болезни, вызванные В-антителами или при наличии антител к Kell-фактору.

Как возникает конфликт резус-фактора при беременности

Когда защитная система матери начинает вырабатывать антитела (иммуноглобулины) к клеткам крови плода происходит аллоиммунизация или сенсибилизация матери, так называемый резус-конфликт.

Это может произойти при переливании крови либо от плода в результате различных факторов (когда клетки крови плода попадают в кровоток матери): аборт, выкидыш, внематочная беременность, кровотечения из-за отслойки плаценты или травмы, многочисленные хирургические процедуры (хорионбиопсия, плацентобиопсия, кордоцентез), роды.

Всегда ли будут вырабатываться антитела

Несмотря на то, что антигенов огромное количество, антитела вырабатываются лишь на некоторые.

Антигены, на которые чаще вырабатываются антитела: резус-фактор (D, c, C, E, e), A, B, Kell, Cw, Kpa, Ce, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya.

Антигены, на которые реже вырабатываются антитела: Coa, Biles, Dia, Dib, Doa, Ena, Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd.

Антигены, на которые не вырабатываются антитела: Lea, leb.

Профилактика проводится в основном D-сенсибилизации по резус-фактору.

Как же работает иммунная защита в организме женщины. Вначале организм матери вырабатывает не опасные для плода антитела класса IgM (не могут проникать через плаценту). Их уровень начинает возрастать сразу после родов. Но на резус-конфликт влияют другие антитела, которые заменяют IgM, антитела IgG. Они проникают через плацентарный барьер  в кровоток плода. Именно их наличие определяют у женщины.

Вся правда об опасности антител

Вырабатываемые организмом матери в результате сенсибилизации антитела не представляют опасности для самой женщины, тем более для её мужа.

Но что касается плода, то у него развивается так называемая гемолитическая болезнь. Она имеет серьёзные последствия: от анемии плода до его гибели.

При родах или других факторах, когда эритроциты плода попадают в материнский кровоток, у матери начинается вырабатываться антитела. Они не опасны для новорожденного и постепенно исчезнут из организма. Но иммунная система матери запоминает информацию об антигенах плода. И в дальнейшем, когда женщина снова забеременеет и родит, при наличии той же группы крови у ребёнка, как и предыдущего, защитная система матери будет работать немного по-другому: организм, сохранив информацию о антигенах предыдущего ребёнка, начинает агрессивнее вырабатывать антитела и в значительно большем количестве.

Антитела IgG, проникнув через плаценту в кровоток ребёнка, начинают разрушать эритроциты плода, способны вызвать анемию, которая может сопровождаться водянкой. У ребёнка может возникнуть сердечно-сосудистая недостаточность, которая в дальнейшем приведёт к его гибели.

Когда разрушаются эритроциты, этот процесс называется гемолизом, поэтому – гемолитическая болезнь.

Гемолитическая болезнь новорожденных сопровождается повышением уровня билирубина, а клинически желтушным цветом кожи. Гемолитическая желтуха – редкое заболевание: на 10000 новорожденных встречается 1-2 случая.

В настоящее время, в связи с профилактикой резус-конфликта (введение антирезусных антител), случаи иммунной сенсибилизации встречаются реже.

У 1,5 % женщин с Rh-отрицательной кровью при первой беременности обнаруживаются в крови антирезусные антитела, чаще после 28 недель.

Что за штука резус-фактор

Антигены Rh-группы (резус-фактора) – одни из самых распространенных: D (85%), c(80%), C(70%), E(30%), e(98%).  Есть 8 комбинаций этих генов, они отвечают за принадлежность групп крови по резус-фактору.

В большинстве случаев гемолитическую болезнь плода вызывает антиген D, поэтому и проводится профилактика именно D-сенсибилизации.

В 1940 году Ландштейнером и Винером был открыт резус-фактор у подопытных обезьян (макак-резусов), эритроциты которых вводились кроликам. У кроликов в ответ на введение начинали вырабатываться антитела, которые могли склеивать и эритроциты человека. У 15 % людей склеивания не происходило, значит, у них не было того фактора, который имелся у обезьян. У таких людей был резус-отрицательный фактор, у остальных, на поверхности эритроцитов которых имелся антиген (чаще D) – с резус-положительным фактором (Rh-положительный).

Отрицательный фактор не имеет влияния на здоровье людей, их самочувствии, умственных и физических способностях. В настоящее время выдвигаются гипотезы, которые говорят о влиянии групп крови и резус-фактора на питание и вкусовые предпочтения человека.

Спустя некоторое время была обнаружена связь между антителами матери и резус-фактором плода. Учёные пришли к мнению, что гемолитическая болезнь вызывается несовместимостью между  Rh-отрицательной мамой и Rh-положительным плодом.

Однако резус-конфликта у Rh-отрицательной  матери может и не быть. Из-за различных комбинаций генов несовместимость может случиться и при наличии у матери резус-положительного  фактора.

Есть информация, что резус-фактор плода начинает формироваться на восьмой неделе внутриутробного развития.

Призрак D-фактора

Некоторые люди имеют слабый субфенотипический D-фактор. При определении групп крови люди с таким геном могут тестироваться как резус-отрицательные,  так и резус-положительные. Люди, имеющие такой антиген, считаются как доноры – резус-положительными, но как реципиенты должны получать резус-отрицательную кровь (чаще встречается у белого населения).

Как часто может возникать конфликт резус-фактора

Бытует мнение, что если у мужчины и женщины разная группа крови, то высока вероятность конфликта резус-фактора. Однако это неверно.

До того, как в практику ввели профилактику резус-конфликта (введение анти-D-антител) у 14% женщин в крови имелись антитела (до 1970 года). В настоящее время количество беременных женщин с антителами уменьшилось значительно (0,4%).

Сенсибилизация мамы напрямую зависит от количества беременностей: чем больше беременностей, тем выше риск резус-конфликта. После рождения малыша с резус-положительной кровью у матери с резус-отрицательной вероятность сенсибилизации составляет около 15%.

Если первая беременность протекает нормально, то эритроциты могут попасть в кровь ребёнка только при родах, что не представляет опасности для обоих, хотя у ребёнка и могут быть другие виды желтухи.

Группа крови плода и матери также влияет на сенсибилизацию. Риск сенсибилизации понижается (около 2%) при наличии разных групп крови у мамы и малыша, повышается (около 15%) при одинаковых группах крови. Это объясняется тем, что при попадании клеток крови в материнский кровоток организм сначала вырабатывает групповые антитела и только  потом антирезусные (их титр не отражает степень поражения плода).

Пол ребёнка также может влиять на гемолитическую болезнь: у мальчиков водянка встречается чаще, чем у девочек.

Как за пару шагов диагностировать резус-конфликт

У беременной женщины сразу смотрят группу крови и резус-фактор. Если резус-отрицательная группа крови, то определяют уровень антирезусных антител.

• Если Rh-отрицательный, но антитела не обнаружены, то в дальнейшем ей могут ввести антирезусные иммуноглобулины.
• Если Rh-отрицательный и есть антитела, в период всей беременности строго следят за их уровнем (введение антирезусного иммуноглобулина бесполезно).
• Если Rh-положительный, то уровень антител не определяют.

Тест непрямой агглютинации или непрямой тест Кумбса нужен для определения уровня антител (класс IgG).

Титры:

• 1:4 – норма;
• 1:8 – критичный (для Kell-антител);
• 1:16 – критичный для всех антител.

Определение уровня антител до 28 недель проводят один раз в месяц. Если в течение беременности титр держится на одном уровне, то можно предположить хороший исход беременности.

Важно проходить диагностические тесты в одной лаборатории из-за разных реагентов и степени их реакции, иначе итоговые показатели могут расходиться.

При наличии уровня антител на критичном уровне у плода проводят доплер УЗИ (после 25 недели) для измерения кровотока в срединной мозговой артерии (при конфликте кровоток часто снижен).

УЗИ плода может помочь выявить признаки развития иммунологического конфликта: утолщённые пуповинные вены, многоводие, скопление жидкости в полостях у плода, увеличенные внутренние органы (печень, селезёнка), отёчное детское место.

Помимо этого у ребёнка можно обнаружить признаки кислородного голодания: низкая двигательная активность, аритмия, наличие мекониальной взвеси в воде.

Ребёнок может находиться в характерной позе (поза «Будды»): живот увеличен, колени разведены.

Кардиоинтервалография (КТГ) также может нести признаки нехватки кислорода: редкие шевеления плода, слабая реакция на раздражители, замедленный сердечный ритм.

Также могут проводить исследования для определения группы крови плода с использованием ворсин хориона, околоплодных вод, фетальных клеток.

С помощью амниоцентеза (проводится при наличии высокого титра (1:16) у матери) могут определить уровень билирубина, титр антител плода.

Кордоцентез (проводится при наличии высокого титра (1:32) у матери) также помогает выявить уровень эритроцитов, гемоглобина, оценить состояние плода.

Благодаря таким новейшим методикам врачи заранее узнают степень тяжести состояния плода и могут предотвратить осложнения.

Как лечат гемолитическую болезнь плода

При наличии у женщины антител учитывают следующие факторы:

• вид и уровень антител (уровень антител может не влиять на состояния плода: известны случаи высокого уровня антител и отсутствия гемолитической болезни плода. Предполагают, что у матери могут формироваться антитела двух видов, один из которых имеет большой размер и не может проникнуть через плаценту);
• срок беременности;
• возможность проведения переливания крови внутриутробно.

Медикаментозное лечение не проводится (его просто не существует!). Единственный выход при наличии гемолитической болезни, сопровождающейся анемией, водянкой, это внутриутробное переливание крови плоду. Если проведение такой процедуры мало возможно (при отсутствии специальных центров), ставится вопрос о завершении беременности во благо ребёнка и его дальнейшем выхаживании при недоношенности.

Беременной женщине могут быть назначены определённые препараты (витамины, препараты с содержанием железа, антигистаминные), а также плазмоферез для понижения уровня антител.

При плазмоферезе из крови женщины забирается плазма, которая очищается в специальном фильтре, а затем снова поступает в очищенном виде в кровь. Эта процедура назначается во второй половине беременности.

Ребёнку и после рождения назначают повторное переливание крови, чтобы заменить разрушенные эритроциты.

Существует еще один вид переливания крови (гемосорбция), когда кровь плода пропускают через фильтры, задерживающие билирубин и антитела.

Также назначаются капельницы для снижения токсического воздействия, УФ-облучение (фототерапия). Ребёнок при этом находится в реанимационном отделении под строгим наблюдением и контролем врачей.

Одним из эффективных методов лечения гемолитической желтухи является оксигенация ребёнка в специальной барокамере. Малыш некоторое время дышит чистым кислородом, уровень билирубина заметно уменьшается.

Вскармливание грудным молоком при наличии гемолитической болезни на некоторое время будет запрещено (около двух недель).

Гемолитическая болезнь новорождённого

Гемолитическая болезнь новорождённого – это продолжение гемолитической болезни плода.

Диагностика гемолитической болезни включает в себя тесты Кумбса, определение уровня гемоглобина в пуповинной крови (помогает распознать анемию), определение ретикулоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, билирубина, ферритина в пуповинной крови. Проводится не у всех новорождённых, чьи матери с резус-отрицательной группой крови, а только при обнаружении у них антител.

Повышение уровня билирубина оказывает токсическое воздействие на мозг и внутренние органы ребёнка. В результате гибели эритроцитов транспорт кислорода нарушается и ребёнок испытывает кислородное голодание.

На первые или вторые сутки после рождения у новорождённого может появиться бледность кожных покровов (лёгкая форма гемолитической болезни) или желтуха (из-за присутствия в крови билирубина), развиться отёк в результате истощения запасов белка. Если во время не принять меры, то желтуха усилиться в результате повышения уровня билирубина. Состояние ребёнка ухудшится, начнётся так называемая «ядерная» желтуха, сопровождающаяся судорогами (может начаться разрушение головного мозга).

Жидкость начинает скапливаться во всех полостях: плевральной (развивается тяжёлая дыхательная недостаточность), брюшной (приводит к появлению асцита), затрагивает головной мозг (отёк), приводит к сердечной недостаточности.

Внутренние органы (селезёнка, печень) увеличиваются. Кроме того, у малыша увеличивается риск развития задержки умственного и физического состояния, судороги, детский церебральный паралич либо ребёнок гибнет на 5 день.

Как же всё таки вводят антирезусные антитела

Впервые антирезусная вакцина была введена в Германии и Австрии в 1967 году. С тех пор все резус-отрицательные женщины, родившие резус-положительного малыша, получают такую профилактику.

В целях профилактики конфликта проводятся процедуры по предотвращению выработки антител: введение определенной дозы антирезусного иммуноглобулина. Механизм их дальнейшего действия полностью не изучен. Считают, что эти антитела связываются с клетками крови плода при родах или других процедурах и материнская защита не успевает отреагировать на чужие клетки (подавление первичной иммунизации).

• Женщина с резус-отрицательной группой крови, независимо от группы крови мужа, должна обязательно сдать кровь для определения антирезусных антител до 18 недели.
• При наличии титра 1:4 следующий анализ назначается на 28 неделе беременности.  Раньше 28 недели может быть назначен при отклонениях в развитии у плода.
• При наличии титра 1:4 (или меньше) к 28 неделе  беременности вводят первую дозу (безопасную) антирезус-антител. Это введение направлено на защиту плода в течение приблизительно 12 недель до самих родов.
• При наличии титра больше 1:4 до 18 недели беременности назначаются повторные анализы каждые две недели в зависимости от развития плода.

Профилактика дальнейших резус-конфликтов проводится сразу после родов: в течение 72 часов определяют группу крови новорождённого:

• если Rh-отрицательная, повторную дозу вакцина матери не вводят;
• если Rh-положительная, то матери вводят антитела (однократно внутримышечно в течение первых двух часов, но не позже 48 часов), если до родов в её крови они не были обнаружены;
• Введение вакцины показано у Rh-отрицательной женщины при выкидышах, прерываниях беременности (сразу после окончания операции), некоторых процедур (забор ворсин хориона).

Если не соблюдать сроки введения вакцины, то её действие будет неэффективным.

• После введения вакцины уровень антител повышается (1:16), поэтому после 28 недели анализы по определению титра не назначают, как и после родов.
• Если Rh-отрицательная женщина не планирует вторую беременность от процедуры введения вакцины она вправе отказаться (так как введение антирезусных иммуноглобулинов является профилактикой для последующей беременности и никак не влияет на первую).

Конфликт резус-фактора при беременности возникает далеко не у всех женщин с резус-отрицательной группой. А в связи с появлением профилактики иммунологического конфликта уровень рождения детей с гемолитической болезнью заметно снизился.

Поэтому чтобы ребёнок родился здоровым резус-отрицательной женщине нужно сохранить первую беременность, а также стараться встать на учёт в женской консультации как можно раньше.